从一例中年女性失眠案,在临床中如何握气机升降、水火既济的核心病机
发布日期:2025-03-07 14:19 点击次数:1972025.02.11今天是我写日记的2330天。
女 44岁
主诉:失眠1年于2022年7月17日就诊。
现病史:患者述一年前出现失眠,易醒,多梦,气短、心烦,焦虑,纳可。
大便时干时稀,未治疗,现症状未见缓解,故来诊。
刻诊:失眠,易醒,多梦,气短、心烦,焦虑,口干口苦,纳可,大便时干时稀。
舌淡润,胖大,苔腻,脉沉细。
北柴胡 20g,桂枝 15g,干姜 10g,天花粉 12g,龙骨 45g 先煮,牡蛎 45g 先煮,炙甘草 10g,黄芩片 10g,当归 10g,白芍 15g,酒川芎 6g,茯苓 75g,盐泽泻 24g,白术 20g
中药5付,每天一剂,水煎,口服
09.13,药后可入睡,梦多,凌晨4-5点易醒,口苦,口干,胸闷微痛,大便黏,1天1次。时两侧头痛,舌淡胖,边齿痕,苔薄白,脉沉细。
北柴胡 15g,黄芩片 12g,党参 20g,姜半夏 30g,大枣 10g,炙甘草 10g,薤白 30g,瓜蒌子 30g,枳壳 15g,竹茹 15g,陈皮 15g,茯苓 30g,生姜3片
中药5付,每天一剂,水煎,口服
09.17,上症,多梦,凌晨4-5点易醒,晨起口苦,大便粘,无胸闷、胸痛,偶有心悸,无头痛,舌淡胖,边齿痕,苔薄白,脉沉细。
10.21,心悸心慌,气短,心烦,可入睡,凌晨3-4点易醒,醒后难再入睡,晨起口苦、胸满胀,口干不欲饮,咽喉有痰,月经量少。无恶风怕冷,纳可,大便黏,1天1次。舌淡胖,苔黄薄,脉沉细。
黄芪 30g,升麻 5g,北柴胡 10g,桔梗 10g,知母 10g,陈皮 30g,石菖蒲 15g,制厚朴 20g,姜半夏 20g,茯苓 60g,白术 20g,白芍 15g,枳壳 15g,炙甘草 6g
中药3付,每天一剂,水煎,口服
2023年06月02因为胸部隐痛就诊,失眠已经好转,每天睡眠尚可,可以5-6小时,比较满意。
患者以失眠为主诉,病程中呈现出少阳不解、太阴水饮内停、气血失调的复杂病机。
一、首诊柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散解析
患者初诊见口苦、心烦、焦虑属上焦郁热;
大便时干时稀、舌淡胖润为太阴脾虚;
气短、脉沉细提示气机下陷;
多梦易醒乃心神失养。
此属厥阴太阴合病,兼气血水失调。
柴胡桂枝干姜汤(柴胡、黄芩、桂枝、干姜、天花粉、龙骨、牡蛎、炙甘草)清上热、温化水饮,龙骨牡蛎镇惊安神;
合当归芍药散(当归、白芍、川芎、茯苓、白术、泽泻)养血活血、健脾利水。
其中柴胡《本经》言其"主心腹肠胃中结气,推陈致新"。
黄芩"主诸热",桂枝"主上气咳逆,结气",干姜"温中",四药协同调理少阳枢机。
茯苓用量达75g,《本经》谓其"主胸胁逆气,利小便",大剂量使用可强化健脾利湿之功。
柴胡桂枝干姜汤针对"上热下寒"体质尤效,此患者焦虑口苦属上热,便溏舌淡属下寒,正合方证。
当归芍药散调理"血水同病",现代女性常见血虚肝郁伴水湿停滞,两方合用可同时调整自主神经紊乱与内分泌失调。
临床观察发现,此类体质患者多伴焦虑—躯体化症状,通过调和肝胆、健运脾土,可改善植物神经功能紊乱导致的睡眠障碍。
三、复诊方剂演变解析
二诊转投小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤,针对胸阳被遏、痰气交阻的病机转变。
薤白《本经》"主金疮疮败",实具辛开苦降之性;
瓜蒌子"主胸痹",与枳壳构成升降气机组合。
三诊加桂枝龙骨牡蛎汤,取"火生土"之意,桂枝用量增至20g,《本经》言其"利关节,补中益气",配合龙牡增强温通心阳、潜镇安神之力。
四、升陷汤与宁神汤运用要义
后期出现气短心悸、痰阻胸满,乃大气下陷、痰湿中阻之象。
升陷汤以黄芪为君,《本经》谓其"主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾",实具升提大气之功;
配伍升麻"解百毒",柴胡疏肝,桔梗"主胸胁痛如刀刺",共奏升阳举陷之效。
宁神汤实为二陈汤化裁,重用茯苓60g健脾安神,陈皮"主胸中瘕热",石菖蒲"主风寒湿痹",厚朴"主中风伤寒头痛",构成化痰宁神组合。
半夏:《本经》"主伤寒寒热,心下坚,下气"。
本案用至30g,取其降逆化痰之功,泽泻"消水与白术构成"泽泻汤",针对"苦冒眩"之水饮上泛。
知母"主消渴热中",在升陷汤中制黄芪之温燥,体现寒热并用之妙。
本案治疗轨迹彰显经方"观其脉证,知犯何逆,随证治之"的诊疗原则。
从初诊厥阴太阴同治,到中期化痰通阳,后期升清降浊,始终把握气机升降、水火既济的核心病机。
特别在剂量运用上,茯苓从75g到60g的动态调整,柴胡从20g递减至10g,体现"疗病之要,在药量增减之间"的经方智慧。
对于更年期女性失眠症,这种气血水同调、身心并治的策略,较单纯安神更具根治优势。
林佳明,主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月,与利城老师出版了《林佳明经方实践录》,算是对自己学习中医25年的一个小结。
崇尚仲景医学,六经辨证,运用经方治疗常见病、多发病,做经方一代传人。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。
形成了经方六经辨证,注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用,强调本气自病,重视先后天两天。
2025年,我与利城,衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系,剖析案例,方药。
在教学中成长,在教学中学习,用教学记录自己的中医之路。
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