2025.02.11今天是我写日记的2330天。

女   44岁

主诉：失眠1年于2022年7月17日就诊。

现病史：患者述一年前出现失眠，易醒，多梦，气短、心烦，焦虑，纳可。

大便时干时稀，未治疗，现症状未见缓解，故来诊。

刻诊：失眠，易醒，多梦，气短、心烦，焦虑，口干口苦，纳可，大便时干时稀。

舌淡润，胖大，苔腻，脉沉细。

北柴胡 20g,桂枝 15g,干姜 10g,天花粉 12g,龙骨 45g 先煮,牡蛎 45g 先煮,炙甘草 10g,黄芩片 10g,当归 10g,白芍 15g,酒川芎 6g,茯苓 75g,盐泽泻 24g,白术 20g

中药5付,每天一剂,水煎,口服

09.13，药后可入睡，梦多，凌晨4-5点易醒，口苦，口干，胸闷微痛，大便黏，1天1次。时两侧头痛，舌淡胖，边齿痕，苔薄白，脉沉细。

北柴胡 15g,黄芩片 12g,党参 20g,姜半夏 30g,大枣 10g,炙甘草 10g,薤白 30g,瓜蒌子 30g,枳壳 15g,竹茹 15g,陈皮 15g,茯苓 30g，生姜3片

中药5付,每天一剂,水煎,口服

09.17，上症，多梦，凌晨4-5点易醒，晨起口苦，大便粘，无胸闷、胸痛，偶有心悸，无头痛，舌淡胖，边齿痕，苔薄白，脉沉细。

10.21，心悸心慌，气短，心烦，可入睡，凌晨3-4点易醒，醒后难再入睡，晨起口苦、胸满胀，口干不欲饮，咽喉有痰，月经量少。无恶风怕冷，纳可，大便黏，1天1次。舌淡胖，苔黄薄，脉沉细。

黄芪 30g,升麻 5g,北柴胡 10g,桔梗 10g,知母 10g,陈皮 30g,石菖蒲 15g,制厚朴 20g,姜半夏 20g,茯苓 60g,白术 20g,白芍 15g,枳壳 15g,炙甘草 6g

中药3付,每天一剂,水煎,口服

2023年06月02因为胸部隐痛就诊，失眠已经好转，每天睡眠尚可，可以5-6小时，比较满意。

患者以失眠为主诉，病程中呈现出少阳不解、太阴水饮内停、气血失调的复杂病机。

一、首诊柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散解析

患者初诊见口苦、心烦、焦虑属上焦郁热；

大便时干时稀、舌淡胖润为太阴脾虚；

气短、脉沉细提示气机下陷；

多梦易醒乃心神失养。

此属厥阴太阴合病，兼气血水失调。

柴胡桂枝干姜汤（柴胡、黄芩、桂枝、干姜、天花粉、龙骨、牡蛎、炙甘草）清上热、温化水饮，龙骨牡蛎镇惊安神；

合当归芍药散（当归、白芍、川芎、茯苓、白术、泽泻）养血活血、健脾利水。

其中柴胡《本经》言其"主心腹肠胃中结气，推陈致新"。

黄芩"主诸热"，桂枝"主上气咳逆，结气"，干姜"温中"，四药协同调理少阳枢机。

茯苓用量达75g，《本经》谓其"主胸胁逆气，利小便"，大剂量使用可强化健脾利湿之功。

柴胡桂枝干姜汤针对"上热下寒"体质尤效，此患者焦虑口苦属上热，便溏舌淡属下寒，正合方证。

当归芍药散调理"血水同病"，现代女性常见血虚肝郁伴水湿停滞，两方合用可同时调整自主神经紊乱与内分泌失调。

临床观察发现，此类体质患者多伴焦虑—躯体化症状，通过调和肝胆、健运脾土，可改善植物神经功能紊乱导致的睡眠障碍。

三、复诊方剂演变解析

二诊转投小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤，针对胸阳被遏、痰气交阻的病机转变。

薤白《本经》"主金疮疮败"，实具辛开苦降之性；

瓜蒌子"主胸痹"，与枳壳构成升降气机组合。

三诊加桂枝龙骨牡蛎汤，取"火生土"之意，桂枝用量增至20g，《本经》言其"利关节，补中益气"，配合龙牡增强温通心阳、潜镇安神之力。

四、升陷汤与宁神汤运用要义

后期出现气短心悸、痰阻胸满，乃大气下陷、痰湿中阻之象。

升陷汤以黄芪为君，《本经》谓其"主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾"，实具升提大气之功；

配伍升麻"解百毒"，柴胡疏肝，桔梗"主胸胁痛如刀刺"，共奏升阳举陷之效。

宁神汤实为二陈汤化裁，重用茯苓60g健脾安神，陈皮"主胸中瘕热"，石菖蒲"主风寒湿痹"，厚朴"主中风伤寒头痛"，构成化痰宁神组合。

半夏：《本经》"主伤寒寒热，心下坚，下气"。

本案用至30g，取其降逆化痰之功，泽泻"消水与白术构成"泽泻汤"，针对"苦冒眩"之水饮上泛。

知母"主消渴热中"，在升陷汤中制黄芪之温燥，体现寒热并用之妙。

本案治疗轨迹彰显经方"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的诊疗原则。

从初诊厥阴太阴同治，到中期化痰通阳，后期升清降浊，始终把握气机升降、水火既济的核心病机。

特别在剂量运用上，茯苓从75g到60g的动态调整，柴胡从20g递减至10g，体现"疗病之要，在药量增减之间"的经方智慧。

对于更年期女性失眠症，这种气血水同调、身心并治的策略，较单纯安神更具根治优势。

林佳明，主任医师

来自广西钦州的小医师。

2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》，算是对自己学习中医25年的一个小结。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。

形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。

2025年，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。

在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。

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